Formularz badanie krwi

Moje zdrowie

Inicjały

Wiek

Wzrost

Waga

BMI

Wykształcenie

Czy aktualnie mieszkasz sam/a?

U ojca rozpoznano przed 55. rokiem życia:

Udar mózgu Zawał serca Nie wiem

U matki rozpoznano przed 65 rokiem życia:

Udar mózgu Zawał serca Nie wiem

Czy występowały w rodzinie (u rodziców, dzieci, rodzeństwa) nowotwory złośliwe?

Rak piersi

Rak jajnika

Rak macicy

Rak jelita grubego lub odbytnicy

Rak żołądka

Rak nerki

Czy pijesz min. 1.5l płynów dziennie?

Czy ograniczasz spożycie tłuszczów zwierzęcych (np. masło, smalec) i zastępujesz je naturalnymi tłuszczami roślinnymi (np. olej rzepakowy, oliwa z oliwek)?

Czy ograniczasz spożycie soli do 5 gramów dziennie (jedna płaska łyżeczka)?

Czy codziennie jesz warzywa i/lub owoce (z wyłączeniem ziemniaków)?

Czy w tygodniu wykonujesz co najmniej 150 minut wysiłku umiarkowanego lub co najmniej 75 minut wysiłku intensywnego?

Czy spożywasz napoje alkoholowe w jakiejkolwiek postaci?

Jak często pijesz napoje zawierające alkohol?

Ile porcji alkohol wypijasz przeciętnie?

Jak często wypijasz 6 lub więcej porcjic przy jednej okazji?

Czy aktualnie palisz papierosy lub używasz wyrobów zawierających nikotynę?

Kiedy po obudzeniu wypalasz pierwszego papierosa lub inny wyrób tytoniowy?

Ile sztuk papierosów lub innych wyrobów tytoniowych wypalasz każdego dnia?

Czy paliłeś/aś papierosy lub inne wyroby tytoniowe w przeszłości?

Czy od momentu rzucenia palenia minęło ponad 15 lat?

Czy w twojej obecności w domu lub/i pracy pali się papierosy lub inne wyroby tytoniowe?

Czy było u ciebie podejrzenie lub rozpoznanie jakiejkolwiek choroby wątroby?

Czy byłeś/aś leczony/a w szpitalu co najmniej 3 razy?

Czy kiedykolwiek miałeś/aś wykonany zabieg operacyjny lub badanie endoskopowe?

Czy miałeś/aś przetaczaną krew lub produkty krwiopochodne przed rokiem 1992?

Czy kiedykolwiek miałeś/aś wykonany tatuaż lub piercing, albo inne zabiegi z naruszeniem ciągłości skóry?

Czy w ciągu ostatnich 2 tygodni odczuwałeś/aś zaniepokojenie z powodu swojego przygnębienia, depresyjnego nastroju lub poczucia beznadziei?

Czy w ciągu ostatnich 2 tygodni odczuwałeś/aś zmniejszone zainteresowanie lub przyjemności podczas wykonywania różnych czynności?

Niewielkie zainteresowane lub odczuwanie przyjemności z wykonywania czynności?

Uczucie smutku, przygnębienia lub beznadziejności?

Kłopoty z zaśnięciem lub przerywany albo zbyt długi sen?

Uczucie zmęczenia lub brak energii?

Brak apetytu lub przejadanie się?

Poczucie niezadowolenia z siebie lub uczucie, że jesteś do niczego albo że zawiodłeś/aś siebie lub rodzinę?

Problemy ze skupieniem się, np. przy czytaniu gazety lub oglądaniu telewizji?

Poruszanie się lub mówienie tak wolno, że inni mogliby to zauważyć? Albo wręcz przeciwnie - niemożność usiedzenia w miejscu lub podenerwowanie powodujące ruchliwość znacznie większą niż zwykle?

Myśli, że lepiej byłoby umrzeć albo chęć zrobienia sobie jakiejś krzywdy?

Moje zdrowie

Aplikacja mobilnazawsze pod ręką

Logowanie

Twój koszyk

Aplikacja mobilna
zawsze pod ręką

Twój
koszyk